English
Deutsch6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, bu formu doldurarak aşağıdaki yöntemlerden biri aracılığıyla Ortodonti Uzmanı Bengi Kaya Mert (“Ortodontist”)’e ulaştırmanız gerekmektedir.
uygun olarak “Veri Sorumlusu” sıfatıyla, Mecidiyeköy Vergi Dairesi’nde 5310320971 vergi kimlik numaralı ve Teşvikiye Mah. Şakayık Sok. Ihlamur Palas No:42/7 Şişli, İstanbul adresinde mukim”) olarak kişisel verilerinizin güvenliği amacıyla gerekli azami hassasiyeti göstermekteyiz. Buna göre; kişisel verilerinizi aşağıda izah edildiği şekilde ve Kanun tarafından emredilen sınırlar çerçevesinde işlemekteyiz.
| BAŞVURU YÖNTEMİ | i. Yazılı Bizzat Başvuru | ii. Noter Vasıtasıyla | iii. Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla |
| BAŞVURU ADRESİ
| Teşvikiye Mah. Şakayık Sok. Ihlamur Palas No:42/7 Şişli, İstanbul | Teşvikiye Mah. Şakayık Sok. Ihlamur Palas No:42/7 Şişli, İstanbul | bengikayamert@hs01.kep.tr |
| BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ
| Formun bulunduğu zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. | Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır | E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
- Başvuru sahibinin kimliğinin tespit edilebilmesi amacıyla, Kimlik belgesi (Nüfus Cüzdanı, Ehliyet, Pasaport vb.) ile Şirketimize bizzat ıslak imzalı şahsen başvurarak,
- Noter vasıtasıyla, başvuru adresine iletilerek,
- bengikayamert@hs01.kep.tr adresine veri sahibinin kayıtlı elektronik postasından iletilerek,
Yukarıda öngörülen yöntemlerden biri ile Şirketimize iletilen başvurularınız, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz (30) gün içinde kural olarak ücretsiz cevaplandırılacak olup, bu cevap aşağıda seçerek, belirlediğiniz yöntem ile tarafınıza bildirilecektir. Talebin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulunca belirlenecek tarifeye göre tarafınızdan ücret talep edilebilecektir.
Kimlik ve İletişim Bilgileriniz
Sizlerle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz için aşağıda yer alan bilgilerin doldurulması gerekmektedir.
| Ad-Soyad | |
| T.C. Kimlik Numarası veya Pasaport Numarası | |
| Bildirime Esas Cep Telefonu Numarası | |
| Bildirime Esas E-Posta Adresi | |
| Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi |
Şirketimiz ile olan ilişkinizi en uygun şekilde tanımlayan seçeneği işaretleyip, detay bilgi alanına bu ilişkinin devam durumunu, sona ermiş olması durumunda ilişkinin vuku bulduğu periyodu ve varsa irtibatta olunan Şirket bilgisini yazınız.
| Çalışan | Çalışan Adayı | Doktor | ||||
| Eski Çalışan | Hasta | Hasta Yakını | ||||
| Diğer: | ||||||
Başvurunuza Vereceğimiz Cevapların Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz
☐ a) Elden teslim almak istiyorum (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
☐ b) Adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ c) E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
İşbu başvuru kapsamında tarafınızca sağlamış olunan bilgi ve belgelerin, doğru ve güncel olması ve başvurunun yetkililerce yapılması gerekmektedir. Aksi halde, Şirketimizin söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı herhangi bir sorumluluğu bulunmayacaktır. Şirketimizin, başvurunuzu değerlendirebilmek ve kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlamak amacıyla tarafınızdan ek bilgi ve talepte bulunabilir.
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi) Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :